豊川市民病院

1. 申し込み方法

（１）	「診断書等申込書」に必要事項をご記入の上、２階総合受付の④文書受付にご提出してください。
（２）	患者本人又は同居親族以外の方がお申し込みされる場合は、「委任状」及び身分証明書が必要となります。
（３）	お手持ちの診断書等の用紙がある場合は、あらかじめその用紙にも住所、氏名、性別、生年月日等をご記入の上、ご提出ください。 ※お持ちいただいた用紙とは別のシステムで作成した診断書等をお渡しする場合があります。
（４）	診断書等は、診療科ごとにお申し込みが必要となります。
（５）	郵送での受け取りをご希望の場合は、返信用封筒に住所、宛名等をご記入の上、郵便料として82円分の切手（普通郵便）をご用意ください。なお、出来上がった診断書等の重量により不足料金が発生した場合、不足料金は受取人払いとさせていただきます。
（６）	電話でのお申し込みは、本人確認ができないため行っておりません。



2. 支払い方法

診断書料は、診断書等を窓口で受け取りの際にお支払いいただきます。なお、郵送で受け取りをご希望の場合は、診断書等と一緒に納入通知書を同封させていただきます。銀行等でお支払いされる場合の振込手数料は、ご負担ください。

【診断書等料金】

文書の種類	料金（税込）
領収証明書（１２会計まで）	１，０８０円
領収証明書（１３会計以上）	２，１６０円
普通診断書 難病法診断書（更新） 小児慢性特定疾病意見書 等	２，１６０円
難病法診断書（新規） 身体障害者診断書    等	３，２４０円
生命保険診断書 障害年金診断書 自賠責診断書・明細書 後遺障害診断書	４，３２０円



3. 受付場所及び時間

〈時間〉平日８時３０分から１７時（土・日・祝及び年末年始除く）

〈場所〉２階総合受付 ④文書受付

 ※窓口には患者さんの診察券及びご来院なされる方の身分証明書をご持参ください。



4. その他

（１）	診断書作成に要する時間 ・診断書等は、お渡しできるまでに２週間程度見込んでいますが、診断書等の内容等によっては２週間以上かかる場合もございます。 ・診断書等作成にあたり診察が必要な場合、再度ご来院いただくこともありますのであらかじめご了承ください。
（２）	診断書等の受け取りの際は、出来上がりを次の時間帯に電話で確認の上、ご来院ください。 〈連絡先〉豊川市民病院 医事課 業務Ｇ 文書担当 0533-86-1111      平日（土・日・祝及び年末年始除く）９時～１６時３０分

1. 利用可能なクレジットカード 
   ＭＵＦＧカード、ＤＣカード、ＵＦＪカード、ニコスカード、ＶＩＳＡカード、マスターカード、ＪＣＢカード、アメリカンエキスプレスカード、ダイナースクラブカード、ディスカバーカード

※ ただし、ディスカバーカードは自動支払機でのご利用ができません。



2. 利用可能な支払い
   （１）外来、入院の診療料
   （２）診断書などの諸証明に係る費用


3. 決済方法
   （１）一括払い（一回払い）
   （２）分割払い
   （３）リボルビング払い
   


4. お取扱のご注意
   ご利用の際には暗証番号の入力又はサインが必要です。
   ご利用限度額をご確認の上、ご利用ください。
   ※限度額についての詳細は、各カード会社にお問い合わせください。
   
                                                                    （担当　医事課）

ご利用いただけるカード